数据分析优秀ppt案例健康数据分析专业( 八 )

3、凯撒模式对我国险企的启示：整合医疗系统、建立风险共担机制。
1）建立高度整合的医疗系统
一是医疗保险与医疗服务的整合。凯撒将医疗保险与医疗服务设臵为统一的利益共同体，结余资金在集团内实现再分配以避免按项目付费方式下医疗机构缺乏资金节约动力的问题。从其会员的角度来看，凯撒高度整合的医疗系统体现在该系统下一个组织业务可以触及到几个独立的医疗机构（例如，医院，多专科诊所，家庭护理，长期护理,药房等）。但同时三个独立的实体负责健康管理和医疗护理，即凯撒基金会健康计划，凯撒基金会医院和永久医疗集团。在这种业务布局下，健康计划和医院为联邦非税收状态，而医疗团体则以盈利公司为基础运营。
二是供方和需方利益的整合。凯撒通过健康管理降低疾病发生和就医成本，实现医患双方共同目标。凯撒的经营理念是为客户提供高质量、可负担的医疗服务并提高客户的健康水平，提高社区整体健康水平。由于凯撒按人头付费的医疗模式，集团的资金来源相对固定，提高利润的重要途径则为降低医疗支出，因此凯撒注重健康管理并且通过健康管理节约医疗费用。例如凯撒的风险识别与健康促进计划。该计划可以识别出高风险的哮喘病人，并对筛选出来的病人进行有效的健康管理。例如确保其使用正确的药物，帮助他们改变行为与生活习惯，促使他们减少抽烟，增加运动。这样的健康干预可以有效的降低哮喘病人发病率，减少住院机会，节省住院费用。在健康管理下，医生可增加其收益分配，病人也可减少其就医的共付费用。
三是服务提供模式的纵向和横向整合。凯撒采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽，达成了纵向整合。同时凯撒实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。
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2）风险共担与激励机制促进医疗环境的改善
凯撒闭环模式使得保险端、医院端、医生端三方产生了经济一致性，保险端与医生端互相为对方的费用负责。为实现医疗系统整合的长期愿景，凯撒采用了医生端领导和管理的模式，使预算和绩效成为共担责任。凯撒给予医生设计和实施他们所提供服务的权利，这样的方案最大限度地降低成本和吸引人才，并能有效地对医生进行管理。此外，医生端每年与保险端协商确定一项年度预算。在年度预算的前提下，在保险端、医院端与医生端之间会有一项“风险分担协议”，各方共同承担互相可能发生的预算盈余或支出。
由于高度整合的医疗系统依赖于一级，二级和三级医疗服务提供者共同负责临床环境管理，因此组织难题可以通过医师团体的合作来解决。我们认为如果医生可以进一步成为医疗系统内的股东，而不是其接受服务付款的个体，那么凯撒的医疗系统将迈出真正整合的又一步，因此，进一步完善激励机制将成为医生积极参与医疗保健决策的关键要求。
3）借助对信息技术的定向投资积极管理患者体验
凯撒将电子信息和患者管理技术臵于其商业模式的核心，通过大量投资实现其综合健康计划，并在医疗过程中发挥重要的作用。其基本作用体现在（1）医生支持工具，医生能够与患者在平台交流，与患者沟通做检查、治疗以及用药等各种事宜。（2）医生决策支持工具，建立诊疗指南引导医疗决策，过度医疗时提醒医生诊疗行为。（3）成为病人在线预约就诊、付费、健康咨询与诊疗的平台。

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