数据分析优秀ppt案例健康数据分析专业( 五 )

③OptumRx通过PBM和规模经济控制药物成本
OptumRx主要为PBM（Pharmacy Benefit Manager）业务。PBM是相对于药厂、药店、保险公司的第三方机构，通常情况下PBM可以从药厂和药店拿到更多折扣，从而将价格相对较低的药品纳入保险公司的赔付体系中。联合健康2015年收购PBM服务商Catamaran，并将其纳入OptumRx业务板块下，就是为了实现药物成本的降低。近年来公司医疗赔付率（Medical Loss Ratio）基本稳定在81%-82%左右，美国整体赔付率大约在83%左右，公司整体成本控制较好。
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3、联合健康对我国险企的启示：精准挖掘需求，重视保险服务的协同效应
我们认为国内保险公司可以借鉴联合健康的主要方面包括：
1）细分客户群体，精准挖掘需求，产品设计有足够针对性
联合健康将客户群体分为四大类，并在每类别中进一步细分(如将雇主和个人业务分为大型雇主、其他雇主及个人)，有针对性地为不同群体提供差别化的保险方案（如允许大型雇主自建保险方案，允许老年人能低价购买处方药等）精准挖掘客户需求以实现与客户的双赢。相比之下，国内医疗险品种较为单一，百万医疗险和中高端医疗险等并未对客户群体进行细致区分，因而无法做到定价精准、控费有效，无法满足个性化的医疗险需求。
2）通过并购等方式，加速渗透医疗机构，提升定价话语权和控费能力
联合健康通过收购整合，成功跻身PBM（Pharmacy Benefit Manager）业务全美前三，有效实现药物成本的降低，稳定医疗赔付率，在为客户提供便利化的购药服务的同时，为管理式医疗服务提供了药品购买的渠道支持。此外，公司将碎片化的健康险、健康管理、药品折扣购买、养老、特殊服务如眼科牙科等需求打包成相应产品并拥有自身的高壁垒通道，使得公司在产品定价时更加具备话语权。
与医院等医疗机构的合作，有利于减少市场失灵带来的损失。市场失灵是导致医疗险亏损的原因之一。20世纪70年代，美国健康险采用的是“实报实销”的看病模式，病人可以自由选择医疗机构，因此产生的市场失灵问题，引发了“大处方”、过度医疗等医疗费用增加的现象，医疗费用的增加导致保险公司面临业绩压力。而联合健康的这种深入渗透医疗机构的模式则是最好的控费手段。通过联合健康公司的处方审核，联合健康可以识别不合理用药、为客户寻找更高折扣的替代药品，也可以控制保险公司医疗支出，提高业务利润，实现患者和保险公司的“双赢” 。
我国医疗体系“以药养医”的现状衍生出大处方、过度医疗等问题。目前政府推行的“医药分开”、“带量采购”、严控医保药品和材料目录等方式控制费用的政策一定程度上缓解了过度医疗问题，但是缺乏对不合理用药的精细化管理。我国保险公司由于不具有信息系统和渠道的能力，对客户的药品选择没有支配权，导致国内健康险业务面临亏损的现状。我国保险公司可以通过收购医疗IT服务商和药品渠道公司等方式延伸产业线，为客户提供管理式医疗服务。
3）重视医疗险，一定程度上减少对重疾险的过度依赖
联合健康以医疗险为主，医疗险的保费收入用于投资的周期仅为1年，公司对投资收益的依赖度极低。而我国健康险仍以重疾险为主。重疾险一般为长期险，利差占比通常在20%以上，相较医疗险的短期特性仍有较为明显的利差损风险。与此同时，重疾险费率固定、单笔赔付额较高，若单一病种发病率快速上升，保险公司盈利空间则有可能大幅缩窄，而相比之下，多数医疗险在一定条件下可以于不同年份重新定价、且受到单一病种发病率提升的影响较重疾险偏小。

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