数据分析优秀ppt案例健康数据分析专业( 七 )

凯撒体系最初是医生的创业行为。Garfield医生与当时修建水利工程的凯撒公司的老板达成协议，凯撒公司的员工向医生每年缴纳一定的费用，医生就会提供当年的医疗服务。二战以后，凯撒的模型已经能够运转，所以他们希望将这一模式推广到社区。当凯撒的医生走出工厂进入社区的时候，没有医院愿意接收他们。因为当时所有的医生都是按项目收费的，即看一个病、收一份钱，而凯撒的医生是预付的，即收取固定费用，未来不会额外收取费用。其他医生认为这种模式会影响他们的收入，于是形成联盟拒绝凯撒的医生进入他们执业的医院。在这样的情况下，凯撒的医生决定自己去建立医院，因而形成了今天的三大实体：
凯撒基金健康计划（KFHP）：主要负责通过保险业务筹集资金并实行预付费制度以保证资金流稳定供给。为非营利性的公益性组织，通过制定健康计划并与个人或团体签订预付合同来提供全面的卫生保健服务。该计划还包括美国政府针对老年人和残疾人士的医保项目，针对儿童和低收入人群的福利项目。
凯撒基金医院（KFH）：非营利性的公益性组织，为凯撒计划所拥有并运营，主要负责制定预算并为会员解决健康管理和医疗服务需求，结余的资金可以在集团内部再分配。基金医院利用凯撒基金健康计划的资金，在美国部分地区建立社区医院、门诊设施或者与社区医院合作为会员提供医疗服务。截至2021年，凯撒医疗集团共设有39个集医、教、研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊治。医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务
凯撒医生集团（PMG）：由医生合伙组成的专业组织构成，为会员们提供医疗服务，费用由健康基金支付。凯撒医生集团相对独立，通过与凯撒医院谈判获取人头费。但医生集团也遵循风险共担机制，如果医生集团能够有效控制成本，就会有更多的结余资金用于再分配；若成本控制不佳，医生的收入也会相应减少。
这一模式的核心在于它将风险在系统中重新分配，即从个人、企业上收来的风险重新分配给了医生和医院，激励医生减少无效的医疗资源浪费，进而达到降低整个医疗体系的成本、控制费用的目的。
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凯撒模式具备三个特点：
闭环管理。这种管理模式主要体现在医疗服务方一般不会为健康计划以外的成员提供医疗服务，同时凯撒健康计划也不会和其他医疗服务方直接联系。这种模式保护了三个实体之间的联盟关系，继而将市场博弈成本降到最低。在这一模式下，保险公司的营收包括保费收入、老年人医保等来自政府的资金、共付和免赔等，公司的支出包括分给医生、医院、医药、其他保险利益、保险公司管理等各项成本，最后结余是营业利润。封闭系统下可以非常清楚地掌握资金的来源、分配和结余，因为系统中没有资金流出。
预付费制度。凯撒目前采用的是预付费的会员制，即在缴纳年费的基础上，会员可以自行选择保险等级并实现总额预付，按照所购保险的不同等级享受不同的医疗保险服务。预付款项后会为会员分配医护人员，确定诊所和医院位置等。
按人头付费的医疗模式，分散险企风险、避免医疗资源浪费。按人头付费的医疗模式意味着凯撒会员无论是否发生医疗费用都会每年支付给凯撒一笔固定的费用。报酬的数量根据每位病人的平均预期医疗服务需求量决定。在这种制度下集团获得的资金固定化，因此医生出诊次数对利润没有影响但会员的健康状况则会影响医院支出进而影响利润，这种按人头付费的方式下，医生就没有动机去执行更多缺乏效率的医疗服务，因为分配的钱是固定的，在医疗服务中消耗得多，医生得到的就少，较通常的按项目付费的方式可以更为有效地避免医疗资源的浪费。

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